PIONEER AF-PCI: Nowe strategie leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej

828 0
Udostępnij
828 0
achss

O migotaniu przedsionków (atrial fibrillation, AF) pisaliśmy już wiele razy. Przypomnijmy jednak kilka ważnych faktów. W krajach rozwiniętych migotanie przedsionków występuje u około 1,5–2% populacji ogólnej. Arytmia ta 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru mózgu i 3-krotnie zastoinowej niewydolności serca, wiąże się również z wyższą śmiertelnością. Pacjenci z AF są bardzo często hospitalizowani. Migotanie przedsionków stanowi jedno z największych wyzwań związanych z leczeniem chorób sercowo-naczyniowych nowoczesnego społeczeństwa. Niekorzystne aspekty medyczne, społeczne i ekonomiczne związane z tym powikłaniem będą się stale pogłębiały w nadchodzących dekadach.

Szacuje się, że u 1 na 10 pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneus coronary intervention, PCI) występuje migotanie przedsionków. Tacy chorzy wymagają terapii przeciwzakrzepowej, natomiast po stentowaniu muszą również przyjmować podwójną terapię przeciwpłytkową (dual antiplatelet therapy, DAPT). Do tej pory zalecano łączenie tych strategii (obecne zalecenia AHA/ACC dopuszczają stosowanie doustnej antykoagulacji z klopidogrelem, ale bez kwasu acetylosalicylowego). W efekcie pacjent przyjmował potrójną terapię, która wiązała się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia.

Obecnie dostępne są też nowe doustne antykoagulanty: bezpośrednie inhibitory trombiny (dabigatran) lub aktywnego czynnika X (rivaroxaban i apixaban). Pojawia się też coraz więcej dowodów na to, że są one bezpieczniejsze od warfaryny (wyniki badań RE-LY, ARISTOTLE i ROCKET-AF). PIONEER AF-PCI jest jednak pierwszym badaniem, w którym oceniono ich zastosowanie u pacjentów z niezwiązanym z chorobą zastawkową migotaniem przedsionków poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej ze stentowaniem. Jego wyniki zaprezentowano podczas listopadowego American Heart Association (AHA) 2016 Scientific Sessions oraz opublikowano online w NEJM i Circulation.

W prospektywnym, randomizowanym badaniu PIONEER AF-PCI porównano dwie strategie leczenia oparte na rivaroxabanie z terapią standardową u pacjentów z napadowym, utrwalonym lub przetrwałym, niezwiązanym z chorobą zastawkową, migotaniem przedsionków poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej ze stentowaniem.

Do badania zakwalifikowano 2124 pacjentów. Przed randomizacją lekarz prowadzący wybierał długość leczenia (1, 6 lub 12 miesięcy) oraz jaki inhibitor P2Y12 miał zostać zastosowany u danego pacjenta. Większość lekarzy wybrała terapię trwającą 12 miesięcy i klopidogrel (95%).

Pierwszą ze strategii (ustaloną pierwotnie w badaniu WOEST) było połączenie małych dawek rivaroxabanu (15 mg raz dziennie) z inhibitorem P2Y12 wybranym przez lekarza prowadzącego (klopidogrel w dawce 75 mg raz dziennie, tikagrelor 90 mg dwa razy dziennie lub prasugrel 10 mg raz dziennie przez 12 miesięcy) (grupa 1).  Drugą strategią opracowaną w badaniu ATLAS ACS 2-TIMI 51 było podawanie bardzo małych dawek rivaroxabanu (2,5 mg dwa razy dziennie) w połączeniu z podwójną terapią przeciwpłytkową, czyli niskimi dawkami aspiryny i tak jak wyżej wskazanym przez lekarza prowadzącego jednym z trzech leków w tej samej dawce przez 1, 6 lub 12 miesięcy (grupa 2). Warto dodać, że takie dawki rivaroxabanu nie zostały zaakceptowane przez FDA do stosowania w migotaniu przedsionków.

Obie strategie porównano z terapią warfaryną dawkowaną na podstawie INR (docelowo między 2,0 a 3,0) z dodatkiem DAPT zawierającej niskie dawki aspiryny oraz inhibitora P2Y12 przez 1, 6 lub 12 miesięcy (grupa 3).

Pierwszorzędowym punktem końcowym dotyczącym bezpieczeństwa stosowanej terapii było zaistnienie klinicznie znaczącego krwawienia zdefiniowanego jako poważne lub niewielkie w skali TIMI lub krwawienie wymagające interwencji medycznej. Drugorzędowym punktem końcowym była śmierć z powodów sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego oraz udar mózgu (krwotoczny, niedokrwienny lub nieznanego pochodzenia).

Badacze stwierdzili znacznie zmniejszone ryzyko krwawienia przy zastosowaniu obu terapii opartych na rivaroxabanie w porównaniu z terapią warfaryną. Różnice te były istotne statystycznie.

Punkt końcowy Grupa 1 (%) HR: grupa 1 w vs grupa 3 P Grupa 2 (%) HR: grupa 2 vs grupa 3 P Grupa (%)
Istotne klinicznie krwawienie 16,8 0,59 (0,47-0,76) <0,001 18,0 0,63 (0,50–0,80) <0,001 26,7

Zmniejszenie ryzyka krwawienia potwierdzono w kryteriach TIMI oraz skalach ISTH, GUSTO oraz BARC.

Drugorzędowy punkt końcowy stwierdzono u 6,5% badanych w grupie pierwszej, 5,6% w grupie drugiej, a 6,0% w grupie trzeciej (różnice nieistotne statystycznie).

Bibliografia:

Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med 2016. DOI:10.1056/NEJMoa1611594.

Gibson CM, Pinto DS, Chi G, et al. Recurrent hospitalization among patients with atrial fibrillation undergoing intracoronary stenting treated with 2 treatment strategies of rivaroxaban or a dose-adjusted oral vitamin K antagonist treatment strategy. Circulation 2016. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025783.

Udostępnij
Artykuł w kategoriach

Dołącz do dyskusji


Treść na stronie do której próbujesz uzyskać dostęp jest przeznaczona tylko dla lekarzy. Proszę o odpowiedź na pytanie: Czy jesteś lekarzem?

Oświadczam, że jestem lekarzem

Powered by WordPress Popup