ESC 2018 I Badanie MARINER: przedłużona profilaktyka przeciwzakrzepowa rywaroksabanem nieskuteczna

123 0
Udostępnij
123 0
Mariner

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ, VTE, venous thromboembolism) jest poważnym problemem występującym u osób hospitalizowanych zarówno z powodów chirurgicznych, jak i internistycznych. Wytyczne zalecają stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej po ocenie czynników ryzyka oraz zakresu operacji w przypadku pacjentów na oddziałach zabiegowych. Profilaktyka przeciwzakrzepowa jest szeroko stosowana w trakcie hospitalizacji u pacjentów z grup wysokiego ryzyka, zmniejszając częstość wystąpienia ŻChZZ o ponad połowę. Należy jednak pamiętać, że podwyższone ryzyko wystąpienia objawowego epizodu ŻChZZ utrzymuje się nawet do 6 tygodni po wypisie ze szpitala. Dotychczasowe badania oceniające zasadność stosowania przedłużonej profilaktyki przeciwzakrzepowej wykazują zarówno korzyści opierające się głównie na redukcji ryzyka bezobjawowej zakrzepicy żył głębokich, jak i zwiększenie ryzyka poważnego krwawienia. W celu lepszej oceny stosunku korzyści do ryzyka przedłużonej profilaktyki przeciwzakrzepowej zaprojektowano badanie MARINER, którego wyniki zostały przedstawione na tegorocznym kongresie ESC w Monachium i jednocześnie opublikowane w czasopiśmie NEJM.

MARINER (Medically Ill Patient Assessment of Rivaroxaban Versus Placebo in Reducing Post-Discharge Venous Thrombo-Embolism Risk) to randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą oceniające skuteczność stosowania przedłużonej profilaktyki przeciwzakrzepowej z użyciem rywaroksabanu po wypisie ze szpitala u pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia ŻChZZ (≥4 punkty w zmodyfikowanej skali IMPROVE: International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism lub 2-3 punkty + stężenie D-Dimerów ponad dwukrotnie przekraczające górną normę).

Do badania włączono 12024 pacjentów powyżej 40. roku życia hospitalizowanych co najmniej 3 dni oraz przyjmujących profilaktykę przeciwzakrzepową podczas pobytu w szpitalu (heparyna drobnocząsteczkowa lub niefrakcjonowana). Pacjentów podzielono na dwie grupy: grupa przyjmująca rywaroksaban (dawka dostosowana do wydolności nerek: odpowiednio 10 mg i 7,5 mg dziennie dla klirensu kreatyniny ≥50ml/min oraz 30-50ml/min) oraz placebo przez 45 dni po wypisie ze szpitala. Do kryteriów wyłączenia z badania należały: wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego bądź podwójnej terapii przeciwpłytkowej, aktywny proces nowotworowy, krwawienie w ciągu poprzednich 3 miesięcy, wysokie ryzyko krwawienia oraz przeciwwskazania do stosowania rywaroksabanu.

Na pierwszorzędowy złożony punkt końcowy składały się: objawowa ŻChZZ (zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna) oraz zgon spowodowany ŻChZZ. W zaprezentowanych wynikach nie wykazano istotnej statystycznie różnicy częstości wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego pomiędzy grupami. Analizując poszczególne składowe, wykazano jednak istotną redukcję częstości wystąpienia epizodu objawowej ŻChZZ niezakończonej zgonem w grupie przyjmującej rywaroksaban (p=0,023). Ryzyko poważnego krwawienia w obu grupach było niewielkie, bez istotnych statystycznie różnic. Podsumowanie wyników badania MARINER przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1: Podsumowanie wyników badania MARINER

Punkt końcowy Rywaroksaban Placebo HR (95% przedział ufności) P
Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy,

n; (%)

50/6007; (0,83) 66/6012; (1,10) 0,76 (0,52 – 1,09) 0,14
Zgon spowodowany ŻChZZ, % 0,72 0,77 0,93 (0,62 – 1,42) 0,751
Objawowa ŻChZZ niezakończona zgonem, % 0,18 0,42 0,44 (0,22 – 0,89) 0,023
Objawowa ŻChZZ lub zgon z jakiejkolwiek przyczyny, % 1,30 1,78 0,73 (0,54 – 0,97) 0,033
Zgon z jakiejkolwiek przyczyny, % 1,18 1,48 0,80 (0,58 – 1,09) 0,156

Wśród naukowców komentujących wyniki badania zdania na temat zasadności stosowania przedłużonej profilaktyki przeciwzakrzepowej były podzielone. Niewielkie ryzyko krwawienia dowodzi bezpieczeństwa terapii, jednak wykazano różnicę jedynie w częstości wystąpienia epizodu objawowej ŻChZZ niezakończonej zgonem, bez wpływu na śmiertelność, co nie wydaje się być przekonującym argumentem za stosowaniem kosztownej terapii.

Wyniki badania MARINER przemawiają za brakiem korzyści ze stosowania przedłużonej profilaktyki przeciwzakrzepowej rywaroksabanem u pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia ŻChZZ po zakończonej hospitalizacji, jednak ostateczna decyzja zawsze powinna zostać podjęta indywidualnie, po oszacowaniu ryzyka wystąpienia ŻChZZ oraz krwawienia.

Bibliografia:

Spyropoulos AC, Ageno W, Albers GW, et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis after Hospitalization for Medical Illness. N Engl J Med. 2018 Sep 20;379(12):1118-1127. doi: 10.1056/NEJMoa1805090. Epub 2018 Aug 26.

Udostępnij
Artykuł w kategoriach

Dołącz do dyskusji


Treść na stronie do której próbujesz uzyskać dostęp jest przeznaczona tylko dla lekarzy. Proszę o odpowiedź na pytanie: Czy jesteś lekarzem?

Oświadczam, że jestem lekarzem

Powered by WordPress Popup