ESC 2018 I Badanie ART: Pomostowanie z wykorzystaniem obu tętnic piersiowych wewnętrznych – wyniki po 10-letnim okresie obserwacji

36 0
Udostępnij
36 0
ART (1)

Tętnica piersiowa wewnętrzna (IMA – internal mammary artery) jest najczęściej wykorzystywanym naczyniem podczas pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG – coronary artery bypass grafting) z powodu dużo dłuższego zachowania drożności w porównaniu z pomostami żylnymi. W ostatnich latach doskonalenie technik operacyjnych spowodowało coraz częstsze wykorzystanie obu IMA podczas CABG. Dane z badań nierandomizowanych wskazują na korzyść z wykonywanie pomostów z obu IMA w postaci poprawy długoterminowej przeżywalności, a także mniejszej liczby incydentów takich jak zawał serca, nawrót dławicy czy potrzeba ponownej operacji. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego z 2014 roku zalecają wykonywanie pomostów z obu IMA, jeżeli przewidywana długość dalszego życia przekracza 5 lat, a także w celu uniknięcia manipulacji w obrębie aorty.

Na Kongresie ESC 2018 w Monachium przedstawiono wyniki badania ART (Arterial Revascularization Trial) dotyczącego wykorzystania IMA podczas CABG i uwzględniające 10-letni okres obserwacji. Do badania w latach 2004-2007 włączono 3102 pacjentów, których losowo podzielono na dwie grupy: podczas rewaskularyzacji wykorzystano obie (bilateral grafting; n=1548) bądź tylko jedną (single grafting; n=1554) tętnicę piersiową wewnętrzną. Pierwszorzędowy punkt końcowy stanowił zgon z jakiejkolwiek przyczyny, natomiast drugorzędowy złożony punkt końcowy: zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zawał serca lub udar mózgu. Wyniki analizy intention-to-treat (ITT) wykazały brak istotnej statystycznie różnicy w częstości wystąpienia zarówno pierwszorzędowego [HR= 0,96; 95% CI (0,82-1,12); p=0,62] jak i drugorzędowego punktu końcowego [HR= 0,90; 95% CI (0,78-1,03); p=0,12]. Oprócz analizy ITT wykonano również dodatkową analizę as-treated, uwzględniając procedurę, która została faktycznie wykonana. Wyniki w tym przypadku wykazują zdecydowaną korzyść z wykorzystania obu IMA podczas rewaskularyzacji zarówno co do wystąpienia pierwszorzędowego [HR= 0,81; 95% CI (0,68-0,95)], jak i drugorzędowego [HR= 0,80; 95% CI (0,69-0,93)] punktu końcowego.

Tak duże rozbieżności spowodowane są prawdopodobnie dużym odsetkiem konwersji rewaskularyzacji bilateralnej do zabiegu z wykorzystaniem tylko jednej IMA, która wyniosła blisko 40%. Co więcej, odsetek konwersji waha się od 0% nawet do 100% w zależności od operatora oraz od 0% do 49% w zależności od ośrodka. W przedstawionej analizie 10-letnia śmiertelność była znacząco gorsza u pacjentów, u których rewaskularyzację z użyciem obu IMA przeprowadzał niedoświadczony kardiochirurg (<50 zabiegów CABG) w przeciwieństwie do lepszego rokowania u pacjentów, u których ten sam zabieg przeprowadzał operator z większym doświadczeniem (p=0,015). Zaprezentowane wyniki sugerują potrzebę węższej specjalizacji w kierunku wykonywania CABG, jako jednego z najbardziej wymagających technicznie zabiegów w kardiochirurgii, podobnie jak to jest w przypadku wykonywania między innymi zabiegów TAVI czy operacji na zastawce mitralnej.

Badacze prezentujący wyniki analizy sugerują, że to analiza „as-treated” pozwala na wyciągnięcie właściwych wniosków, które faworyzują wykorzystywanie obu IMA podczas rewaskularyzacji. Należy jednak podkreślić, że korzyści z takiego zabiegu odniesie pacjent operowany przez doświadczonego kardiochirurga, z dużą liczbą przeprowadzonych procedur CABG. Ważny jest także odpowiedni dobór kandydatów do tak rozległej operacji, ponieważ pacjenci ze współistniejącą cukrzycą lub chorobami płuc są obarczeni zwiększonym ryzykiem zakażenia rany po sternotomii.

Piśmiennictwo:

Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. Wytyczne ESC/EACTS dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego w 2014 roku Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskiego Stowarzyszenia Chirurgii Serca i Klatki Piersiowej (EACTS) do spraw rewaskularyzacji mięśnia sercowego, Kardiologia Polska 2014; 72, 12: 1253–1379.

Udostępnij
Artykuł w kategoriach

Dołącz do dyskusji


Treść na stronie do której próbujesz uzyskać dostęp jest przeznaczona tylko dla lekarzy. Proszę o odpowiedź na pytanie: Czy jesteś lekarzem?

Oświadczam, że jestem lekarzem

Powered by WordPress Popup