ESC 2018 I Badania ASCEND, ARRIVE: brak wskazań do stosowania kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych

92 0
Udostępnij
92 0
ASCEND ARRIVE

Jak dotąd, nie udowodniono pozytywnego działania kwasu acetylosalicylowego u pacjentów bez wywiadu chorób sercowo-naczyniowych. Metaanalizy oraz badania randomizowane wykazują brak istotnej statystycznie redukcji ryzyka poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych lub śmiertelności ogólnej w prewencji pierwotnej, także u osób z rozpoznaną cukrzycą. Aktualne wytyczne ESC nie zalecają stosowania leków przeciwpłytkowych (m.in. kwasu acetylosalicylowego) w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych (klasa zaleceń III). Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA) są bardziej przychylne wykorzystaniu kwasu acetylosalicylowego w tym wskazaniu, zalecając jego stosowanie u pacjentów chorych na cukrzycę, szczególnie u kobiet oraz pacjentów z wysokim 10-letnim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Na tegorocznym kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w Monachium przedstawiono wyniki dwóch dużych randomizowanych badań, ASCEND i ARRIVE, dotyczących stosowania kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej, które być może pomogą w ujednoliceniu zaleceń. Wyniki badań opublikowano także w czasopismach New England Journal of Medicine (ASCEND) i Lancet (ARRIVE).

Do badania ASCEND zakwalifikowano 15 480 pacjentów z Wielkiej Brytanii powyżej 40. roku życia chorujących na cukrzycę, bez wywiadu choroby sercowo-naczyniowej. W badaniu zastosowano dwie różne interwencje (2×2 factorial trial): 100 mg kwasu acetylosalicylowego/dobę oraz suplementacja kwasów omega-3 1g/dobę. Pacjentów przypadkowo i niezależnie podzielono do grup kwas acetylosalicylowy vs placebo oraz kwasy omega-3 vs placebo (wyniki analizy dotyczącej przyjmowania kwasów omega-3 przedstawiamy w osobnym poście). Średni wiek włączonych do badania osób wyniósł 63 lata, 63% stanowili mężczyźni, 94% pacjenci chorujący na cukrzycę typu 2. Średni okres obserwacji wyniósł 7,4 roku. Poważne incydenty naczyniowe obejmowały: zawał mięśnia sercowego, udar niedokrwienny mózgu, TIA, śmierć z powodów sercowo-naczyniowych. Poważne krwawienia to głównie: udar krwotoczny mózgu, zagrażające utratą wzroku krwawienia do oka, krwawienia z przewodu pokarmowego. Wyniki wykazały brak korzyści przewyższających ryzyko stosowania kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej chorób sercowo naczyniowych u pacjentów chorych na cukrzycę (Tabela 1). Dodatkowo nie odnotowano zmniejszonego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe (również raka jelita grubego) podczas trwania obserwacji (w przeciwieństwie do poprzednich badań), co jednak może być wynikiem zbyt krótkiego okresu obserwacji.

Tabela 1. Badanie ASCEND: częstość występowania poważnych incydentów naczyniowych i poważnych krwawień w badanych grupach

Punkt końcowy Kwas acetylosalicylowy Placebo RR (95% przedział ufności)
Poważne incydenty naczyniowe 8,5% 9,5% 0,88 (0,79-0,97)
Poważne krwawienia 4,1% 3,2% 1,29 (1,09-1,52)

Drugie z zaprezentowanych badań, ARRIVE, dotyczyło populacji o umiarkowanym ryzyku sercowo-naczyniowym, bez wcześniejszych incydentów sercowo-naczyniowych. Włączono do niego 12 546 kobiet ≥60. roku życia oraz mężczyzn ≥55. roku życia z ośrodków podstawowej opieki zdrowotnej pochodzących z Niemiec, Włoch, Irlandii, Polski, Hiszpanii, Wielkiej Brytanii oraz Stanów Zjednoczonych w latach 2007-2016. Pacjenci obciążeni 2-4 czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (hipercholesterolemia, aktywny nikotynizm, nadciśnienie tętnicze, wywiad rodzinny) zostali podzieleni na dwie grupy: przyjmujący kwas acetylosalicylowy 100 mg/dobę vs placebo. Średnie szacowane 10-letnie ryzyko sercowo-naczyniowe wyniosło 17,3%. Pacjenci z cukrzycą oraz wysokim ryzykiem krwawienia zostali wykluczeni a badania. Pierwszorzędowy punkt końcowy, który stanowił zawał mięśnia sercowego, udar niedokrwienny mózgu, niestabilna dławica piersiowa, TIA po średnim okresie obserwacji wynoszącym 5 lat dotyczył 4,29% pacjentów z grupy przyjmującej kwas acetylosalicylowy i 4,48% z grupy placebo (HR=0,96, CI 0,81-1,13; p=0,604). Jednocześnie w grupie przyjmującej kwas acetylosalicylowy stwierdzono statystycznie istotny wzrost ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego (p=0,0007) (Tabela 2).

Tabela 2 Badanie ARRIVE: częstość występowania poważnych incydentów naczyniowych i krwawień z przewodu pokarmowego w badanych grupach

Punkt końcowy Kwas acetylosalicylowy Placebo HR (95% przedział ufności) P
Poważne incydenty naczyniowe 4,29% 4,48% 0,96 (0,81-1,13) 0,604
Krwawienia z przewodu pokarmowego 0,97% 0,46% 2,11 (1,36-3,28) 0,0007

Przedstawione wyniki dotyczyły analizy intention-to-treat (ITT analysis), jednak badacze postanowili dokonać również analizy per protocol (PP), uwzględniając tylko tych pacjentów, którzy przestrzegali zaleceń w co najmniej 60%, co dotyczyło 3790 pacjentów w grupie przyjmującej kwas acetylosalicylowy i 3912 w grupie placebo. W tej analizie również nie osiągnięto istotnego statystycznie zmniejszenia ryzyka osiągnięcia pierwszorzędowego punktu końcowego (p=0,076), jednak wykazano istotną statystycznie redukcję częstości zawału mięśnia sercowego w grupie przyjmującej kwas acetylosalicylowy [HR=0,53 (95% CI, 0,36 – 0,79; p=0,0014)]. Analiza per protocol pomogła w wyjaśnieniu różnic pomiędzy wynikami badania ARRIVE a poprzednimi, między innymi dobrze znanym badaniem Physicians’ Health Study, w którym osiągnięto 44% redukcję ryzyka ostrego zawału serca (p<0,00001).

Podsumowując: stosowanie kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych nie przynosi korzyści, które przewyższałyby ryzyko poważnego krwawienia zarówno u pacjentów chorujących na cukrzycę, jak i pacjentów bez cukrzycy, ale z grupy umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego. Nie wykluczono korzyści takiej profilaktyki w grupach wyższego ryzyka, dlatego decyzja o włączeniu kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej zawsze powinna być podejmowana indywidualnie, po oszacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego oraz ryzyka krwawienia. Przedstawione wyniki być może wpłyną na zmianę zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego, upodabniając je do wytycznych europejskich.

Piśmiennictwo:

ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa1804988. [Epub ahead of print]

Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al., ARRIVE Executive Committee. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Aug 24. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X. [Epub ahead of print]

Udostępnij
Artykuł w kategoriach

Dołącz do dyskusji


Treść na stronie do której próbujesz uzyskać dostęp jest przeznaczona tylko dla lekarzy. Proszę o odpowiedź na pytanie: Czy jesteś lekarzem?

Oświadczam, że jestem lekarzem

Powered by WordPress Popup