ESC 2016 | DANISH: nieuzasadnione jest wszczepianie ICD u pacjentów z niewydolnością serca bez choroby niedokrwiennej

Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD) pacjentom z pozawałową niewydolnością serca zmniejsza ryzyko nagłej śmierci sercowej (SCD) i poprawia przeżycie – nie ma co do tego wątpliwości. Jednak skuteczność profilaktycznego wszczepiania ICD pacjentom z niewydolnością serca z przyczyn innych niż choroba niedokrwienna serca, co również zalecają wytyczne, nie została dotychczas potwierdzona w wiarygodnych badaniach.

Temat ten podjęli autorzy badania DANISH (Danish ICD Study in Patients With Dilated Cardiomyopathy), które zostało zaprezentowane na tegorocznym kongresie European Society of Cardiology (ESC 2016), a jego wyniki opublikowane również w piśmie NEJM. Przeprowadzono je na grupie 1116 pacjentów z niewydolnością serca z przyczyn innych niż choroba niedokrwienna serca. Zostali oni losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup – 556 z nich wszczepiono ICD, a 560 otrzymało standardową terapię (grupa kontrolna). Terapię resynchronizującą (CRT) zastosowano u 58% pacjentów z obu grup. Badanie rozpoczęło się w 2008 r., a nowi pacjenci byli kwalifikowani do 2014 r. Mediana czasu obserwacji pacjentów wynosiła 67 miesięcy.

Pacjenci zakwalifikowani do badania mieli dobrze prowadzoną terapię farmakologiczną. 90% pacjentów z obu grup przyjmowało beta-blokery, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI) lub blokery receptora angiotensyny (ARB), a prawie 60% blokery receptora aldosteronowego. CRT zastosowano u 93% zakwalifikowanych pacjentów, którzy mieli blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) i QRS ≥150 ms. 

Głównym ocenianym parametrem była śmierć z jakiejkolwiek przyczyny. W grupie ICD zmarło 120 pacjentów (21,6%), natomiast w grupie kontrolnej 131 pacjentów (23,4%). Różnica ta jest statystycznie nieistotna (p=0,29). Z przyczyn sercowo-naczyniowych zmarło 77 pacjentów (13,8%) z grupy ICD i 95 pacjentów (17%) z grupy kontrolnej. Analiza statystyczna również i tutaj nie wykazała istotnej różnicy (p=0,1). SCD wystąpiła u 24 pacjentów (4,3%) w grupie ICD i u 46 pacjentów (8,2%) w grupie kontrolnej. Jest to statystycznie istotna różnica (p=0,005).

Analiza w podgrupach wykazała podobne rezultaty, jednak z jednym wyjątkiem. Liczba zgonów z jakiejkolwiek przyczyny okazała się zależna od wieku (p=0,009 dla interakcji). Dla podgrupy pacjentów poniżej 68. roku życia była znacząco mniejsza w grupie ICD niż w grupie kontrolnej (p=0,01).

Wyniki te można tłumaczyć na kilka sposobów. Po pierwsze, pacjenci z niewydolnością serca niespowodowaną chorobą niedokrwienną są mniej predysponowani do arytmii niż pacjenci z pozawałową niewydolnością serca. Warto zauważyć, że przyczyna 31% zgonów wśród pacjentów włączonych do badania DANISH była niezwiązana z układem krążenia. Zdaniem autorów nie jest to zaskakujące dla starszej populacji, a jedynie potwierdza, jak ważne jest ostrożne dobieranie pacjentów do implantacji ICD.

Drugim wytłumaczeniem może być zastosowanie optymalnej terapii farmakologicznej u szerszego grona pacjentów z niewydolnością serca. Randomizowane badanie SCD-HeFT z 2005 roku, na którym bazują obecne wytyczne dotyczące ICD u pacjentów z niewydolnością serca, zostało przeprowadzone na grupie pacjentów, spośród których tylko 69% przyjmowało beta-blokery, a blokery receptora aldosteronowego jedynie 20%.

Kolejną przyczyną może być szerokie użycie CRT, które zmniejsza zapotrzebowanie na ICD. A im mniejsze ryzyko wystąpienia SCD, tym trudniej jeszcze bardziej polepszyć wyniki jej prewencji. U pacjentów niskiego ryzyka powikłania ICD przewyższają korzyści z jego zastosowania.

DANISH udowodniło, jak ważna jest właściwa kwalifikacja pacjentów z niewydolnością serca z przyczyn innych niż choroba niedokrwienna serca do wszczepienia ICD. Procedurę należy przeprowadzać tylko u tych, którzy mają największe prawdopodobieństwo przewagi korzyści nad powikłaniami  – pacjentów z wysokim ryzykiem SCD pomimo otrzymywania najlepszej dostępnej terapii farmakologicznej i sprzętowej. Ponadto badanie to pokazało, jak zwodnicze może być opieranie się na zaleceniach niepopartych dowodami najwyższej klasy.

Bibliografia:

1. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, et al. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016; DOI:10.1056/NEJMoa1608029 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1608029?query=featured_home#t=articleTop
2. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter–defibrillator for congestive heart failure.N Engl J Med 2005;352:225-237 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa043399#t=article
3. http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/08/26/16/48/8am-sun-danish-efficacy-of-icds-in-patients-with-non-ischemic-systolic-hf-on-mortality-esc-2016