Częstsza kontrola funkcji nerek u pacjentów przyjmujących doustną antykoagulację

789 0
Udostępnij
789 0
NOAC

Do 2009 roku warfaryna i jej pochodne (antagoniści witaminy K) były jedynymi dostępnymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi. Choć są one wysoce skuteczne w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, ich stosowanie wiąże się z licznymi niedogodnościami, m.in. koniecznością regularnej kontroli INR oraz licznymi interakcjami z innymi lekami i pożywieniem.

Rewolucją było wprowadzenie na rynek nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych niebędących antagonistami witaminy K (NOAC – non vitamin K antagonist oral anticoagulants). Udowodniono, że są one co najmniej równie skuteczne i bezpieczne co warfaryna, a ich przewidywalny efekt działania i brak konieczności monitorowania parametrów krzepnięcia sprawiają, że są znacznie wygodniejsze w stosowaniu.

NOAC mają jednak swoje wady. Jednym z problemów jest to, że w przeciwieństwie do warfaryny są częściowo wydalane przez nerki. Oznacza to, że wraz ze spadkiem wydolności nerek rośnie stężenie leku we krwi, a z nim – ryzyko ciężkich krwawień. NOAC są przeciwwskazane w ciężkiej i schyłkowej niewydolności nerek [współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR) <30 ml/min/1,73 m2 lub <15 ml/min/1,73 m2, w zależności od leku], a u wszystkich pacjentów przyjmujących te leki należy monitorować funkcję nerek i na jej podstawie modyfikować dawkowanie.

Niewiele wiadomo o tym, w jakim czasie u pacjentów przewlekle stosujących NOAC może rozwinąć się ciężka niewydolność nerek i jak często należy kontrolować funkcję tego narządu.

Próby odpowiedzi na to pytanie podjęła się grupa badaczy kierowana przez dr Christinę L. Fanolę z Boston University School of Medicine. W opublikowanym na łamach American Heart Journal badaniu Incidence of severe renal dysfunction among individuals taking warfarin and implications for non–vitamin K oral anticoagulants oceniono częstość i czynniki ryzyka występowania ciężkiej niewydolności nerek u pacjentów przyjmujących warfarynę. Na tej podstawie wnioskowano o tempie rozwoju i czynnikach ryzyka niewydolności nerek u pacjentów przyjmujących NOAC (przyjęli założenie, że w obu grupach niewydolność nerek postępuje w podobnym tempie).

Analizie poddano grupę 787 pacjentów poradni antykoagulacyjnej przewlekle przyjmujących od stycznia 2007 roku do grudnia 2011 roku warfarynę z powodu migotania przedsionków lub żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Z badania wykluczono grupę 34 pacjentów w 4. i 5. stadium przewlekłej niewydolności nerek, PNN [wartość klirensu kreatyniny (CrCl) <30 ml/min]. Grupę badawczą stanowiło 324 pacjentów z wyjściowo prawidłową funkcją nerek (CrCl >90 ml/min), 237 pacjentów z łagodną niewydolnością nerek (2. stadium PNN, CrCl 60–89 ml/min) i 174 pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (3. stadium PNN, CrCl 30–59 ml/min).Średnia wieku wynosiła 71 lat. 74% pacjentów było dodatkowo obciążonych nadciśnieniem tętniczym, a 34% cukrzycą.

W trakcie obserwacji u 92 pacjentów (12%) rozwinęła się ciężka niewydolność nerek, z czego u 25% w przeciągu 5,3 miesiąca. U 37% pacjentów z wyjściową PNN w 3. stadium stwierdzono ciężką niewydolność nerek. Wyjściowa PNN w 3. stadium wiązała się z 14-krotnym zwiększeniem ryzyka ciężkiej niewydolności nerek (OR 14,5; 95% CI 6,7-31,3; p<0,001). Również wyjściowe obciążenie chorobą niedokrwienną serca okazało się niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia ciężkiej niewydolności nerek (OR 2,2; 95% CI 1,3-3,8; p=0,004).

Na podstawie tych wyników autorzy wnioskują, że u pacjentów przewlekle przyjmujących NOAC należy zwiększyć częstość kontroli parametrów nerkowych. Dotyczy to w szczególności pacjentów z umiarkowaną PNN oraz obciążonych chorobą niedokrwienną serca.

Wytyczne amerykańskie zalecają kontrolę parametrów nerkowych przed rozpoczęciem stosowania NOAC oraz kiedy wymaga tego sytuacja kliniczna, jednak nie rzadziej niż raz do roku. Natomiast europejskie wytyczne EHRA (European Heart Rhythm Association) z 2015 roku zalecają monitorowanie parametrów nerkowych raz na tyle miesięcy, ile wynosi jedna dziesiąta wartości GFR pacjenta (funkcję nerek pacjenta z GFR 40 należałoby kontrolować raz na 4 miesiące).

Dr Fanola zgadza się z rozwiązaniem proponowanym przez EHRA i podkreśla olbrzymią rolę, jaką odgrywa częste monitorowanie funkcji nerek u pacjentów leczonych NOAC w prawidłowym wyborze i dawkowaniu leków przeciwkrzepliwych.

Bibliografia:

Fanola CL, Mooney D, Cowan AJ, et al. Incidence of severe renal dysfunction among individuals taking warfarin and implications for non–vitamin K oral anticoagulants. Am Heart J 2016; DOI:10.1016/j.ahj.2016.08.017.

Hanley CM, Kowey PR. Are the novel anticoagulants better than warfarin for patients with atrial fibrillation? Journal of Thoracic Disease. 2015;7(2):165-171. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2015.01.23.

Udostępnij
Artykuł w kategoriach

Dołącz do dyskusji


Treść na stronie do której próbujesz uzyskać dostęp jest przeznaczona tylko dla lekarzy. Proszę o odpowiedź na pytanie: Czy jesteś lekarzem?

Oświadczam, że jestem lekarzem

Powered by WordPress Popup