[badanie DAPT] Dlaczego wydłużona podwójna terapia przeciwpłytkowa zwiększyła śmiertelność w badaniu DAPT? #EuroPCR

1128 0
Udostępnij
1128 0
Cover_3-2

Badanie DAPT ogłoszone konferencji AHA 2014 zostało zaprojektowane w odpowiedzi na zapytanie od amerykańskiej agencji ds. leków (FDA) i miało na celu wykazać czy wydłużenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów po angioplastyce wieńcowej z implantacją stentów jest uzasadnione. Badanie oceniało wydłużenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (kwas acetylosalicylowy + inhibitor receptora IIb/IIIa) do 30 miesięcy u chorych, którzy w pierwszych 12 miesiącach leczenia nie doświadczyli incydentu niedokrwiennego (zawał, udar) ani dużego krwawienia. Było to największe badanie z randomizacją oceniające ten problem (n=11 648 pacjentów).

W skrócie wyniki badania pokazały istotną redukcją wystąpienia zakrzepicy w stencie o 71% oraz dużych powikłań sercowo naczyniowych (zgon, zawał, udar) o 29% kosztem większej liczby dużych krwawień o 61%.

Ponadto grupa leczona przez 30 miesięcy DAPT miała liczbowo wyższe ryzyko śmiertelności całkowitej (zgony sercowo-naczyniowe + „nie” sercowo-naczyniowe) – HR 1,36 (1,00-1,85), p=0,052. Ta obserwacja nabrała mocy statystycznej gdy obserwację wydłużono o kolejne trzy miesiące – HR 1,36 (1,02 – 1,82), p=0,04. Warto wyjaśnić, że wydłużenie obserwacji o okres po zakończeniu DAPT miało na celu ocenę zjawiska „odbicia” polegającego na nagły zwiększeniu liczby zdarzeń niedokrwiennych zaraz po odstawieniu drugiego leku przeciwpłytkowego.

Pytanie zatem, dlaczego pomimo braku większego ryzyka zgonów sercowo-naczyniowych, obserwowano wzrost śmiertelności ogólnej?

Analiza zgonów całkowitych pokazała, że wynikały one przede wszystkim z większej liczby zgonów „nie-sercowo-naczyniowych”.

1

Do tej kategorii wliczane są zgony, do których doszło w wyniku krwawienia, urazu lub choroby nowotworowej. W przypadku dwóch ostatnich trudno jest wykazać ich by pierwotną przyczyną było zahamowanie układu krzepnięcia związane z obniżeniem funkcji płytek. Jednak warto jest zauważyć, że spośród 11 zgonów związanych z urazem 9 było bezpośrednim efektem współtowarzyszącego krwawienia. Analogicznie wśród chorych zmarłych z przyczyn onkologicznych u trzech doszło do dużego krwawienia.

2

Należałoby się zastanowić, czy wystąpienie urazu lub choroby nowotworowej nie charakteryzuję się gorszym przebiegiem u pacjentów z zaburzoną funkcją układu krzepnięcia? Być może u pacjentów narażonych na urazy (np. aktywnych fizycznie, uprawiających sporty) oraz na wystąpienia choroby nowotworowej (np. nosiciele wybranych mutacji genetycznych) korzyć ze redukcji ryzyka zdarzeń niedokrwiennych jest zatracana w skutek większego narażenia na duże krwawienia zakończone zgonem. Faktycznie, w grupie z 30 miesięcznym DAPT liczba nowych zachorowań na nowotwory była większa (n=102 vs n=80). Nie mamy informacji na temat całkowitej ilości urazów.

3

Kto zatem może skorzystać z wydłużonej terapii przeciwpłytkowej?

Stosowanie 30 miesięcznej DAPT wydaje się mieć uzasadnienie u chorych z wysokim ryzykiem niedokrwienia (pacjenci po ostrym zespole wieńcowym) i niskim ryzykiem krwawienia, którzy w trakcie pierwszych 12 miesięcy leczenia nie mieli zdarzenia sercowo-naczyniowego ani powikłań krwotocznych. Dodatkowo należałoby zachować ostrożność w przypadku pacjentów narażonych na urazy oraz chorobę nowotworową.

Udostępnij
Artykuł w kategoriach

Dołącz do dyskusji


Treść na stronie do której próbujesz uzyskać dostęp jest przeznaczona tylko dla lekarzy. Proszę o odpowiedź na pytanie: Czy jesteś lekarzem?

Oświadczam, że jestem lekarzem

Powered by WordPress Popup