ACC 2015 | Wpływ wieku pacjenta na podejmowanie decyzji diagnostycznych

1506 0
Udostępnij
1506 0
najstarszy-maratonczyk-rekord-swiata

Podczas tegorocznego Kongresu Acute Cardiovasculare Care 2015 zorganizowanego przez Sekcję Intensywnej Terapii Kardiologicznej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, prof. Dariusz Dudek z Instytutu Kardiologii Uniwerystetu Jagielońskiego w sesji poświęconej trudnym decyzjom klinicznym przedstawił trudny temat wyboru strategii rewaskularyzacji w wieku podeszłym:  “Revascularisation decisions in the elderly: are they different?”.

Choroby sercowo-naczyniowe są najczęściej diagnozowane u osób w wieku podeszłym, a tym samym są główną przyczyną zgonów zarówno mężczyzn jak i kobiet w wieku powyżej 65 roku życia. Mimo, że osoby starsze odnoszą nawiększą korzyść kliniczną z rewaskularyzacji, to są przy tym bardziej narażone na powikłania okołozabiegowe zawiazane m.in. z większą liczbą chorób współistniejących związanych z wiekiem. Główną przyczyną, dla której osoby starsze nie są poddawane przezskórnej rewaskularyzacji jest wysokie ryzyko krwawień.

elderly1 elderly2

Drugim problemem u osób starszych jest zła funkcja nerek. Jak wykazały badania CRUSADE i VIGOUR klirens kreatyniny spada wraz z wiekiem. Stąd u osób starszych należy przykładać szczególną wagę do zalecenia dotyczącego zapobiegania nefropatii indukowanej kontrastem (klasa IIa wg wytycznych 2014 ESC/EACTS 2014 dot. rewaskularyzacji mięśnia serca), które wskazuje na konieczność stosowania możliwie małych objętości użytego kontrastu podczas zabiegu oraz profilaktycznego nawodnienia chorego.

Mając na uwadze wysokie ryzyko krwawień i pokontrastowego uszkodzenia nerek zasadnym może być przyjęcie strategii  niepełnej rewaskularyzacji. Przykładem takiego postępowania była 102-letnia chora przyjęta z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, u której wykonano jedynie trombektomię aspiracyjną. Z uwagi na brak rezydualnego zwężenia nie implantowano stentu, co pozwoliło na skrócenie czasu zabiegu, redukcję ilości podanego kontrastu oraz oragniczenie ryzyka krwawienia związanego z podwójną terapią przeciwpłytkową.

elderly3

Dodatkowo, ryzyko krwawienia może być ograniczone przez zastosowanie dostępu przez tętnicę promieniową. Jednak należy pamiętać, że u osób >75 roku życia częściej zachodzi konieczność konwersji do dostępu udowego (OR 1.63 (1.07-2.48), p=0.02). Zależność ta jest szczególnie wyraźna w grupie operatorów z małym doświadczeniem stosowania dostępu promieniowego (< 5 lat), (OR 1.90 (1.23-2.91),p=0.004) [1].

Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi rewaskularyzacji ESC/EACTS 2014, wybór metody leczenia powinien być podejmowany w oparciu o ocenę rozległości zmian w tętnicach wieńcowych. Obiektywna ocena zmian w tętnicach wieńcowych jest dokonywana w oparciu o skalę SYNTAX, będącą rekomendowanym narzędziem do określenia nasilenia zmian w tętnicach wieńcowych na podstawie obrazów angiograficznych. Wyrażony w formie punktowej wynik pozwala zaklasyfikować chorego do jednej z trzech katergorii progresji choroby, a tym samym określić bezpieczene i skuteczne formy rewaskularyzacji. Wysokie wartości w skali SYNTAX (>23 punktów, a w szczególności >33 punktów) stanowią silną preferencję w kierunku zastosowania pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG, ang. coronary artery bypass grafting). Zgodnie z tym podejściem, u pacjentów starszych, którzy z racji wieku mają bardziej nasilone zmiany w tętnicach wieńcowych, preferowane jest leczenie operacyjne.

elderly4

Jednak, jak pokazują analizy post hoc, kategoryzacja ryzyka oparta wyłącznie na anatomicznych cechach choroby okazuje się być potencjalnie myląca. Stąd zaproponowano nowy model stratyfikacji ryzyka SYNTAX II, w którym zawarte są także zmienne kliniczne, tj. wiek, klirens kreatyniny, frakcja wyrzutowa lewej komory, choroba tętnic obwodowych, płeć czy przewlekła obturacyjna choroba płuc. Jak podkreślono w prelekcji, ujęty w skali SYNTAX II wiek okazał się być znacznie silniejszym predyktorem złego rokowania u chorych leczonych chirurgicznie.

elderly5

Według najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI, ang. non ST-segment elevation mocardial infarction) u pacjentów w podeszłym wieku strategia inwazyjna rewaskularyzacji powinna być rozważana po dokładnej ocenie potencjalnego ryzyka i korzyści, szacowanej długość życia, chorób współistniejących, jakość życia, zespółu kruchości (frailty) i preferencji pacjenta. Podczas prezentacji autor podkreślił znaczenie zespołu kruchości, chorób współistniejących i stanu funkcjonalnego starszych pacjentów. Zespół kruchości został uznany za najsilniejszy, niezależny czynnik ryzyka wewnątrzszpitalnej i 30-dniowej śmiertelności u pacjentów w podeszłym wieku z NSTEMI.

elderly 5

Zespół kruchości jest względnie nowym pojęciem funkcjonującym w medycynie. Określony został jako rozpoznawany klinicznie zespół objawów charakteryzujący się zmniejszeniem rezerw fizjologicznych i psychicznych organizmu oraz stanem zwiększonej podatności.

Starsi pacjenci z zespołem kruchości są narażeni na ryzyko istotnego pogorszenia samopoczucia oraz sprawności psychoruchowej po narażeniu na pozornie niegroźny czynnik jakiem jest niepowikłane zakażenie układu moczowego. Zespół kruchości jest uznawany za równie obciążający jak inne choroby przewlekłe.

Identyfikacja zespołu kruchości staje się niekiedy wyzwaniem i problemem diagnostycznym dla lekarzy specjalistów, dlatego tak ważna jest rola odpowiednich narzędzi i kryteriów diagnostycznych jej rozpoznawania.

Pierwszy zaproponowany fenotyp zespołu kruchości został zaproponowany przez Fried’a w 2001 roku. Zgodnie z tą koncepcją zespół kruchości rozpoznajemy, gdy wspołistnieją conajmniej 3 z 5 wymienionych niżej czynników:

  • niezamierzony spadek masy ciała (co najmniej 4,5 kg w ciągu roku)
  • osłabienie siły mięśniowej (badane siłą uścisku dłoni)
  • wolne tempo poruszania się
  • mała aktywność fizyczna.
  • subiektywne uczucie zmęczenia lub wyczerpania

Rockwood opracował skalę na podstawie wyników 5-letniego kohortowego Kanadyjskiego Badania Zdrowia i Starzenia (CSHA), w którym wzięło udział 10 262 osób w wieku 65 lat i powyżej. Jest to matematyczny model akumulacji różnych deficytów, w których uwzględniono objawy takie jak zaburzenia snu, pamięci czy obniżenie nastroju, cechy fizykalne, nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych, choroby współistniejące oraz objawy niepełnosprawności. Wyróżniono 9 grup osób starszych ze względu na ich poziom sprawności.

elderly6

Dostępnych jest kilka wystandaryzowanych narzędzi służących diagnostyce zespołu kruchości. Heterogenny charakter tego zespołu, wynikający z wtórności do różnych stanów klinicznych powinien implikować stosowanie narzędzi odpowiednio dobranych do choroby towarzyszącej.

Dla pacjentów z ciężką stenozą zastawki aortalnej poddających się zabiegowi operacyjnemu lub przezskórnej implantacji zastawki aortalnej (TAVI) został zaproponowany dedykowany model stratyfikacji ryzyka o akronimie SURTAVI, który definiuje zespoł kruchości w tej grupie pacjentów.

Warto dodać, że wiek chronologiczny nie zawsze jest zgodny z wiekiem biologicznym pacjenta. Sprawność fizyczna ma pozytywny wpływ na poprawę zaawansowania kruchości pacjenta.

elderly7

Podczas oceny pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym lekarze powinni brać pod uwagę wiek biologiczny, ewentualne zaburzenia funkcji poznawczych i funkcjonalnych, uzależnienia oraz zespół kruchości, podobnie do tego, co jest uwzględniane w ocenie kandydatów do TAVI. Pacjenci w podeszłym wieku należą zwykle do grupy wysokiego ryzyka, w związku z czym standardowe operacje kardiochirurgiczne i opcje rewaskularyzacji są zwykle inne niż u młodych pacjentów. Sale hybrydowe oraz KardioGrupa (ang. Heart Team) pozwalają leczyć chorych w starszym wieku z wieloma chorobami współistniejącymi z wykorzystaniem kombinacji przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej i nowych procedur hybrydowych takich jak TAVI, zamknięcie uszka lewego przedsionka czy leczenie niedomykalności zastawki mitralnej z zastosowaniem systemu MitraClip.

W celu poprawy wyników leczenia i opieki nad starzejącym się w społeczeństwem bardzo ważne jest całościowe spojrzenie na chorego. Występowanie i rozpowszechnienie zespołu kruchości u osób w wieku podeszłym powinno stać się nie tylko przedmiotem badań w ośrodkach klinicznych, ale także w przychodniach lekarskich.

Referencje:

1) Le J, Bangalore S, Guo Y, et al. Predictors of Access Site Crossover in Patients Who Underwent Transradial Coronary Angiography. Am J Cardiol. 2015 Aug 1;116(3):379-83. doi: 10.1016/j.amjcard.2015.04.051.

2) Dudek, D; “Revascularisation decisions in the elderly: are they different?”, Acute Cardiac Care 2015, Vienna

Udostępnij
Artykuł w kategoriach

Dołącz do dyskusji


Treść na stronie do której próbujesz uzyskać dostęp jest przeznaczona tylko dla lekarzy. Proszę o odpowiedź na pytanie: Czy jesteś lekarzem?

Oświadczam, że jestem lekarzem

Powered by WordPress Popup